Автор
Петров Максим АнатольевичОнкология
Традиционные методики лечения онкологических заболеваний в последние годы постепенно совершенствуются. Например, химиотерапия становится более точечной или, если использовать медицинский термин, «таргетной». Об истории появления таргетной терапии, о ее применении на практике, о результатах, которых она позволяет добиться, мы беседуем с руководителем Онкологического центра «СМ-Клиника», врачом-онкологом, гематологом, радиотерапевтом высшей категории, доктором медицинских наук, профессором, отличником здравоохранения РФ Александром Серяковым.
— Александр Павлович, можно ли сказать, что со временем таргетная терапия постепенно заменит «классическую» химиотерапию и станет стандартом лечения определенных видов рака?
— Главный плюс таргетной терапии — минимум побочных эффектов при высокой результативности лечения. Если химиотерапия «бьет» не только по опухолевым, но и по здоровым клеткам, обладая токсическим действием, то есть фактически влияет на весь организм, то таргетная терапия позволяет «вести огонь» прицельно. Другой важный момент: химиотерапия назначается в соответствии с принятыми клиническими стандартами, но при лечении некоторых пациентов она оказывается бесполезной: можно проводить курс за курсом, и всё зря. Уходит время, пациент слабеет. Связано это с особенностями заболевания, механизмами развития рака. Тогда как таргетная терапия изначально подбирается индивидуально, «под пациента». В настоящее время уже достаточно большое количество таргетных препаратов включению в клинические рекомендации по лечению различных злокачественных новообразований.
Однако у таргетной терапии есть и свои минусы: со временем опухолевая ткань приспосабливается к препарату даже при применении новейшего типа лекарств. Появляются новые мутации. «Дочерняя» опухолевая ткань отличается от «материнской». Значит, нужно снова подбирать подходящий препарат. Но метод, действительно, очень перспективный.
— Когда он был открыт?
— Впервые таргетная терапия была применена в начале семидесятых годов прошлого века — речь о таком препарате, как тамоксифен, блокирующем рецепторы эстрогенов при гормонозависимом раке молочной железы. Гормоны стали первыми препаратами таргетной терапии. Это вполне объяснимо: о влиянии гормонов на заболевания женской репродуктивной системы узнали еще сто лет назад. Но сейчас гормонотерапию выделяют в отдельный вид противоопухолевого лекарственного лечения.
Бурное развитие таргетной терапии пришлось на рубеж XX-XXI веков. Микробиологами, иммунологами, онкологами был накоплен большой объем информации: определены «мишени» в опухолевых клетках при различных видах рака, подобраны препараты, уничтожающие эти клетки.
На примере таргетной терапии видно, как онкология в частности и медицина вообще постепенно идут по пути персонализации. Вся современная история таргетной терапии — это поиск так называемых «драйверных» (т.е. ведущих) мутаций, определяющих развитие опухолевого процесса у конкретного больного. Когда нам удается выявить эти мутации, мы начинаем воздействовать на опухоль лекарствами, и тем самым если не побеждаем рак (признаем честно, это не всегда удается), то по крайней мере, добиваемся ремиссии заболевания или хотя бы продлеваем пациенту жизнь.
— Пожалуй, мы приблизились к самом интересному. Как происходит процесс подбора таргетной терапии?
— У пациента берутся фрагменты опухолевой ткани. Обычно это делается при помощи биопсии. Далее образцы запаиваются в парафиновый блок и отправляются в специальную лабораторию. Такие лаборатории, где опухолевые клетки тестируются на определение их индивидуальной чувствительности к различным видам препаратов, стали появляться одновременно с развитием таргетной терапии. Мы, например, сотрудничаем с платформой « ONCOBOX». В течение 1,5-2 месяцев с момента получения образцов там проводят необходимые анализы и готовят заключение почти по 200 основным препаратам, которые могут быть использованы для лечения рака.
— То есть на время исследования тканей процесс лечения прекращается?
— Нет, останавливаться нельзя. Пока ждем результаты, лечение ведется по принятым клиническим стандартам. Но, как я уже сказал, оно не всегда дает эффект, поэтому мы каждый раз с нетерпением ожидаем данные от коллег из «ONCOBOX». Подчеркну, что важнейшее значение имеет ранжирование лекарственных препаратов. Мы знаем, что в опухолевой ткани присутствует очень много онкогенов — то есть генов, вызывающих развитие рака. Одни из них менее агрессивны, другие более. И мы должны понять, какие из них — самые опасные. Не просто иметь список (подобные перечни и так известны), но ранжирование — тогда мы можем надеяться успешно блокировать клетки, являющиеся инициаторами онкогенеза.
На примере наших пациентов мы видим, как хорошо это работает. Во время контрольных ПЭТ/КТ получаем обнадеживающие результаты.
— Какой-нибудь интересный пример приведете?
— Пожалуйста. Мужчина семидесяти восьми лет обратился к нам в клинику, когда в других медицинских учреждениях ему было отказано в специфической противоопухолевой терапии — из-за тяжелой сердечно-сосудистой сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, дефекты митрального клапана, атеросклероз брахицефальных артерий, гипертония, нарушение ритма) — то есть существовал очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, когда начнется лечение.
Основным заболеванием у мужчины был рак (аденокарцинома) антрального отдела желудка IV стадии. При этом у пациента наблюдался канцероматоз брюшины (образование метастазов в брюшине) и асцит (в животе скапливалась жидкость).
Возможность проведения операции первоначально не обсуждалась, так как мы столкнулись именно с IV стадией онкологического процесса, на которой оперативное лечение, согласно стандартам, не входит в клинические рекомендации. В этой ситуации мы решили применить командный подход, как это часто делается в сложных случаях.
На первом этапе пациенту была подобрана персонализированная таблетированная и затем внутривенная таргетная антиHER2-терапия (применение конъюгата — комбинации таргетного и химиопрепарата off-label впервые в мире, по результатам анализа, выполненного в лаборатории). При введении онкопрепаратов и между курсами мужчину постоянно наблюдал кардиолог (проводил сопроводительную терапию, стараясь максимально снизить кардиотоксичность).
На фоне таргетной терапии начался регресс заболевания, и в апреле 2024 года пациенту была выполнена циторедуктивная операция (удалена опухоль). Нашим хирургам удалось успешно удалить большую часть желудка и прилегающие лимфатические узлы, а также отдаленные метастазы в брюшине.
В послеоперационном периоде пациент продолжил принимать антиHER2-терапию для профилактики рецидива злокачественного новообразования. По ПЭТ/КТ 28.10.2024 сохранялся полный регресс заболевания. Признаков кардиотоксичности на фоне антиHER2-терапии нет. Одной фразой этот случай можно описать так: пациент с аденокарциномой желудка IV стадии живет 22 месяца (на февраль 2025 г.), в полном регрессе опухоли. Это же чудо!
— Сегодня он по-прежнему принимает таргетные препараты?
— Да, мы продолжаем ему поддерживающую таргетную терапию трастузумабом, хотя данный препарат относят к кардиотоксичным, но наши кардиологи делают все возможное для минимизации побочных эффектов. В свои юбилейные 80 лет пациент ведет активный образ жизни, трудится на даче.
Хочу отметить, что главный прогностический показатель при онкологических заболеваниях — пятилетняя выживаемость. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы спустя 5 лет с момента диагностики и начала лечения злокачественной опухоли. Для IV стадии рака желудка этот показатель составляет 4%. Это значит, что в течение пяти лет 96 больных из 100 погибают, лишь четверо остаются в живых. Но такая удручающая статистика — не повод сдаваться. И мы не сдаемся. А главное — не сдается пациент.
И таких клинических случаев у нас уже довольно много. Случаи успешного лечения пациентов с IV стадией рака мы публикуем в ведущих онкологических журналах мира, об этом узнают многие онкологи из разных стран, от которых мы получаем обратную связь — вопросы, комментарии и т.д. [1].
Секрет в правильном подборе таргетной терапии заключается в первую очередь в проведении молекулярно-генетических исследований клеток опухоли, чтобы разобраться, какие мутации в них присутствуют, какие вещества необходимы для их роста и выживания. Эти вещества можно заблокировать при помощи таргетных препаратов, тем самым остановив рост опухоли, уменьшив ее размеры и в ряде случаев получив полный регресс опухоли и сохранение длительной ремиссии.
— Завершая нашу беседу, хочу вернуться к ее началу: все-таки, как часто необходимо повторно тестировать опухолевую ткань на чувствительность к таргетному препарату?
— В идеале, один раз в 12-18 месяцев. Однако бывают случаи, и их немало, когда лечение первым препаратом выводит заболевание в стадию полной ремиссии.
— Большое Вам спасибо.
— Добавлю, что сегодня онкологи могут сделать намного больше, чем даже 15-20 лет назад. Кстати говоря, пациенты, которым не помогают стандартные методы лечения, могут принять участие в клинических испытаниях новых препаратов. Есть и такой механизм. И он часто оказывается эффективным.
Берегите себя и будьте здоровы!
[1] Профессор А.П. Серяков является соавтором статей и главы в монографии, посвященной персонализированной таргетной терапии:
Журнал Frontiers of Oncology, August 2021, vol. 11, pp. 1-9. «RNA Sequencing of Personalized Treatment of Metastatic Leiomyosarcoma: Case Report». Журнал «Computational and Structural Biotechnology Journal» Vol. 21, 2023, P.3964-3986, от 03.08.2023 «Large-scale assessment of pros and cons of autopsy-derived or tumor-matched tissues as the norms for gene expression analysis in cancers». Журнал «Biomedicines», vol 10, N 8, 1866, от 02.08.2023 «Experimentally Deduced Criteria for Detection of Clinically Relevant Fusion 3′ Oncogenes from FFPE Bulk RNA Sequencing Data». Журнал «Front.Genet.» от 27.05.2024, Vol.15 — 2024 «Pan-cancer experimental characteristic of human transcriptional patterns connected with telomerase reverse transcriptase (TERT) gene expression status». Журнал «Cancers», 2024, 16, 3851 «A new approach of detecting ALKfusion oncogenes by RNA sequencing exon coverage analysis». Журнал «Elsevier» от 01.2025 «Prospective trial of the Oncobox platform RNA sequencing bioinformatic analysis for personalized prescription of targeted drugs». Монография «Molecular pathvay analysis using high-throughput omics molecular data», 2024, 410 p.
Использованы фотоматериалы iStock
Источник материала: Medaboutme.ru